Wordで作成した自家用車通勤申請書のテンプレートを無料でダウンロードできます。
勤務先へマイカー通勤を申請する際に必須となる書類「自家用車通勤申請書」を掲載しています。
申請書には、通勤経路・使用車両情報・免許証番号・保険加入状況・誓約事項 を明記し、安全運転と会社規定遵守を約束する必要があります。
テンプレートは、通勤経路・車両・保険証明を網羅した申請型と、時間帯・ルート・保険証券添付まで念入りに点検できる申請型のWord形式2種類があります、ぜひご利用ください。
このページでは、下記2種類のテンプレートを掲載しています。
- テンプレート1：基本型（誓約事項重視）
通勤経路を詳細に記載できるので、通勤災害や労災申請の根拠資料としても利用可能です。
誓約事項が6項目あり、特に「無断経路変更や敷地内駐車の禁止」が盛り込まれており、会社の管理面を強化できます。
コンパクトで使いやすいフォーマットのため、多くの企業で汎用的に活用可能です。 - テンプレート2：詳細型（保険・経路確認重視）
通勤時間帯・通勤ルートを明記できるため、交通量調整や駐車場管理など会社側の把握に有効です。
任意保険の補償内容（例：対人・対物無制限）を明示する形式で、安全管理をより徹底しています。
車両変更や免許更新時の報告義務を追加しており、申請後も管理が行き届きます。
より厳格な管理を行いたい企業向けです。
会社の方針やリスク管理の程度に合わせて修正するなど、Wordで自由にカスタマイズしご使用ください。
セキュリティソフトの保護環境で作成しています。
関連する「駐車場使用申請書の無料Excelテンプレート｜通勤・業務用対応の2書式」もご利用ください。
基本申請＋安全誓約型の自家用車通勤申請書テンプレート
自家用車通勤許可申請書
申請日 令和 年 月 日
所属部署
氏名
通勤希望開始日 令和 年 月 日
通勤経路
自宅所在地
経由地１
経由地２
勤務先所在地
運転免許証情報
免許証番号
免許区分
有効期限 令和 年 月 日
使用車両情報
所有者名義
車種・型式
車両ナンバー
任意保険会社名
保険証券番号
有効期限 令和 年 月 日
【誓約事項】
私は、自家用車での通勤許可を申請するにあたり、以下の事項を遵守することを誓約します。
1.常に交通法規を遵守し、安全運転を徹底すること。特に飲酒運転、無免許運転、速度超過などの違反行為は一切行いません。
2.通勤中に発生した交通事故、車両損害、第三者とのトラブル等については、自己の責任と負担において対応し、会社に一切の迷惑を及ぼしません。
3.自賠責保険および会社規定で定められた水準以上の任意保険に加入し、その有効性を維持します。
4.車両の整備・点検を定期的に実施し、常に安全に走行できる状態を保ちます。
5.許可された経路以外の無断使用や、通勤以外の目的での会社敷地内駐車は行いません。
6.本誓約に違反した場合、通勤許可の取り消しを受けることに異議はありません。
Wordテンプレート1の無料ダウンロード
詳細ルート・時間帯・添付物厳格管理型の自家用車通勤申請書テンプレート
自家用車通勤許可申請書
申請日 令和 年 月 日
所属部署
氏名
通勤希望開始日 令和 年 月 日
通勤時間帯 午前 時～午前 時 ／ 午後 時～午後 時
通勤経路（詳細な通勤ルート） （例）自宅（〇〇市〇〇町）→ 国道〇号線 → 会社駐車場（徒歩入場）
使用車情報
車両所有者名義
車種 例：普通乗用車、軽自動車、ハイブリッド等
ナンバープレート
運転免許証情報
免許証番号
免許証の種類
有効期限 令和 年 月 日
制限内容
任意保険加入状況
自賠責有効期限
任意保険会社名
保険種類
補償内容 例：対人・対物無制限など
保険証券コピー添付 □添付済み □別途提出予定
【誓約事項】
私は自家用車による通勤にあたり、以下の事柄を遵守し会社の規定に従うことを誓約いたします。
1.安全運転を徹底し、飲酒運転や速度超過等の交通法令違反を一切行いません。
2.交通事故や車両トラブルが発生した際は直ちに会社に報告し、その責任は自己にあることを認識します。
3.会社が指定する自動車損害賠償責任保険および任意保険に加入し、その証明書を会社に提出します。
4.車両の変更、免許証の更新・失効、保険の更新時には速やかに会社へ報告し、必要な書類を再提出します。
5.通勤経路の変更が生じた場合は、事前に会社の承認を得ます。
6.会社に何らかの損害や迷惑をかけた場合は誠実に対応し、損害賠償義務を負うことを承知します。
Wordテンプレート2の無料ダウンロード
Follow me!
